Che cos’è?
Il legamento crociato posteriore (LCP) è un legamento robusto, situato posteriormente al Legamento Crociato Anteriore (LCA. La funzione biomeccanica primaria del LCP è quella di agire come il principale freno alla traslazione posteriore della tibia rispetto al femore, prevenendo il fenomeno noto come “sag” posteriore. Svolge anche un ruolo di stabilizzazione secondaria, contribuendo a resistere alla rotazione esterna della tibia e opponendosi alle sollecitazioni in varo/valgo.
Le lesioni del LCP sono prevalentemente il risultato di traumi ad alta energia. Il meccanismo traumatico più comune è l’impatto diretto sulla tibia prossimale (ad esempio, l’impatto sul cruscotto in un incidente automobilistico) o una caduta sul ginocchio in flessione.
Cosa fare – Valutazione clinica e strumentale
Nella fase acuta, il paziente spesso riferisce di aver percepito un “pop” al momento del trauma, seguito da intenso dolore, tumefazione (versamento dovuto al sanguinamento dei tessuti lesi) e una sensazione di lassità o instabilità articolare che può impedire la continuazione dell’attività sportiva.
Se la lesione non viene trattata adeguatamente o evolve in cronicità, la sintomatologia si modifica. I sintomi cronici includono un discomfort vago al ginocchio, dolore anteriore, dolore durante le attività che richiedono decelerazione, difficoltà nel camminare in salita o in discesa e instabilità percepita.
Il percorso diagnostico inizia con la raccolta dettagliata dell’anamnesi del trauma. L’esame clinico prevede la valutazione dell’instabilità attraverso test specifici (es. test del cassetto posteriore) volti a saggiare l’integrità del legamento e delle strutture periferiche.
La classificazione clinica è fondamentale per definire la gravità e orientare il trattamento: grado 1, lesione parziale, grado 2: Lesione subtotale, grado 3 Lesione completa.
Gli esami strumentali sono indispensabili per la conferma e la classificazione. Si eseguono radiografie (RX) per proiezioni in carico del ginocchio e degli arti inferiori e radiografie in stress cruciali per misurare oggettivamente la traslazione posteriore della tibia, informazione essenziale per l’accurata classificazione del Grado 3. La Risonanza Magnetica (RM): Fornisce la visualizzazione dettagliata della lesione del LCP e delle strutture adiacenti, confermando l’entità della lesione e identificando eventuali lesioni meniscali o danni cartilaginei associati.
Cosa fare – Trattamento Conservativo o Chirurgico?
La scelta del trattamento (conservativo o chirurgico) è un punto di controversia, che bilancia il recupero funzionale a breve termine con la prevenzione delle conseguenze degenerative a lungo termine.
Il trattamento conservativo è l’opzione preferita per le lesioni di Grado I e, in molti contesti, anche per le lesioni isolate di Grado II. I risultati degli studi indicano che i pazienti trattati conservativamente spesso raggiungono outcome funzionali e clinici soddisfacenti, specialmente se la lesione è gestita in fase acuta. Inoltre, dal punto di vista anatomico, una revisione sistematica ha dimostrato che tra il 77% e il 93% delle lesioni isolate di LCP possono riottenere una continuità strutturale alla RM a distanza di circa 4.5 anni, con una riduzione del cassetto posteriore.
Il principale argomento a favore dell’intervento chirurgico nei pazienti giovani e attivi è la prevenzione delle conseguenze degenerative a lungo termine. Studi recenti indicano che i pazienti con lesione del LCP non trattata chirurgicamente presentano un rischio significativamente maggiore di sviluppare osteoartrosi sintomatica, lesioni meniscali e danni cartilaginei. Questo aumento del rischio è attribuibile all’alterazione della cinematica articolare: la traslazione posteriore cronica della tibia modifica la distribuzione dei picchi pressori all’interno del ginocchio, accelerando i fenomeni degenerativi.
Di conseguenza, l’obiettivo per i pazienti con elevate richieste funzionali non è solo il ritorno all’attività, ma la salvaguardia della salute articolare a distanza di 10-20 anni. La persistenza di instabilità, anche se minima, in un paziente attivo, deve essere considerata un fattore prognostico negativo che giustifica l’intervento chirurgico.
Le indicazioni per la chirurgia includono:
-Lesioni di Grado III, specialmente se la traslazione posteriore è superiore a 10 mm.
-Lesioni complesse, multi-legamentose (LCP associato a lesione dell’angolo postero-laterale).
-Instabilità cronica e sintomatica che persiste nonostante un adeguato trattamento conservativo, soprattutto in soggetti con elevata richiesta funzionale.
Cosa fare – Protocollo di Gestione Conservativa
Gli obiettivi iniziali sono il controllo del dolore e del gonfiore e la protezione del legamento residuo.
Nelle prime 6 settimane deve essere utilizzato un tutore specifico (es. tutore tipo Jack o a cassetto anteriore dinamico) che applica una forza anteriore costante sulla tibia per prevenire il sag posteriore.
Il potenziamento del Quadricipite Femorale (QF) è l’elemento fondamentale del trattamento conservativo. La contrazione del QF esercita una forza che sposta la tibia anteriormente, sostituendosi attivamente alla funzione limitante del LCP.
La gestione degli ischiocrurali (hamstrings) richiede cautela. Questi muscoli, contraendosi, inducono una forza che spinge la tibia posteriormente, stressando potenzialmente il LCP lesionato. Pertanto, gli esercizi che mettono in forte tensione gli hamstrings devono essere eseguiti con progressione graduale.
Cosa fare – Gestione Chirurgica e Riabilitazione post-operatoria
Le indicazioni primarie per l’intervento chirurgico sono l’instabilità clinica significativa (Grado III), la presenza di lesioni multi-legamentose e il fallimento del trattamento conservativo ben condotto.
L’intervento viene eseguito in artroscopia. Per quanto riguarda la scelta dell’innesto (graft), si predilige l’uso di tessuti autologhi, in particolare gracile e semitendinoso. L’uso del tendine rotuleo o quadricipitale è generalmente riservato a procedure di revisione chirurgica.
Due tecniche principali dominano la ricostruzione del LCP: la Single Bundle (SB) e la Double Bundle (DB). La tecnica SB utilizza un singolo fascio per ricreare il legamento, concentrandosi sulla funzione del fascio Antero-Laterale. La tecnica DB tenta una ricostruzione più anatomica, ripristinando entrambi i fasci (AL e PM) per un controllo cinematico teoricamente superiore lungo l’intero arco di movimento.
L’evidenza corrente suggerisce che la tecnica DB, pur essendo teoricamente superiore per il ripristino cinematico, è anche più complessa e non offre vantaggi clinici decisivi in termini di stabilità generale o outcome funzionale rispetto a SB.
Il protocollo riabilitativo dopo la ricostruzione del LCP è caratterizzato da un periodo di protezione prolungato e da restrizioni specifiche, in netto contrasto con la gestione del LCA.
Fase I (0-4 Settimane): Gli obiettivi primari sono il recupero completo dell’estensione (0∘) e il mantenimento di un ROM limitato, tipicamente 0∘−90∘. Il paziente deve utilizzare un tutore in modo continuo per prevenire il sag posteriore. Inizia immediatamente il recupero del tono del Quadricipite Femorale.
Fase II (4-12 Settimane): Questa fase è dominata dalla necessità di proteggere il neo-legamento dalla forza di taglio posteriore. A differenza della riabilitazione LCA, dove gli ischiocrurali sono stabilizzatori desiderati, nella ricostruzione LCP, la contrazione degli hamstrings spinge la tibia posteriormente, mettendo sotto stress il graft. Di conseguenza, gli esercizi che attivano massimamente gli hamstrings a catena aperta sono vietati per un periodo prolungato (fino a 12 settimane o più). L’enfasi rimane sul potenziamento progressivo del QF, che funge da stabilizzatore dinamico primario.
Fase III (3-6 Mesi – Tarda Post-Op): L’attenzione si sposta sull’ottimizzazione del potenziamento muscolare e sul recupero del ROM completo. Il lavoro sugli ischiocrurali viene introdotto con cautela, inizialmente con carichi ridotti. Successivamente, per preparare l’atleta, è necessario esporre gradualmente gli hamstrings a stimoli che lavorano sulla curva forza-velocità, essenziali per la generazione rapida di forze elevate in attività come lo sprint. Vengono introdotti esercizi avanzati di agilità e propriocettività.
Fase IV/V (6-9+ Mesi – Ritorno allo Sport): Il ritorno completo e senza restrizioni all’attività sportiva è subordinato all’ottenimento dell’approvazione medica e al raggiungimento di rigorosi criteri funzionali obiettivi. I test funzionali devono dimostrare una forza muscolare (QF, hamstrings, glutei) superiore o uguale al 90% rispetto all’arto controlaterale. È inoltre richiesto un rapporto Hamstring/Quad ≥70% e un punteggio nei test di salto (Hop Testing) ≥90%.
Conclusioni
La gestione efficace della lesione del Legamento Crociato Posteriore dipende da una diagnosi precisa che escluda lesioni complesse e da una selezione terapeutica basata sull’entità dell’instabilità (Grado I-III) e sulle richieste funzionali del paziente.
Le lesioni di Grado I e II isolate rispondono favorevolmente alla gestione conservativa, incentrata sulla protezione iniziale con un tutore ed il rinforzo intensivo del Quadricipite Femorale come stabilizzatore dinamico.
La chirurgia, indicata per le lesioni Grado III e le instabilità complesse, mira al ripristino dell’anatomia del legamento. Rispetto alla ricostruzione del LCA, il protocollo post-operatorio è più cauto e prolungato, con necessità di utilizzo di un tutore e restrizioni severe sull’attivazione degli ischiocrurali per proteggere il graft. Come per il LCA, anche in caso di ricostruzione del LCP, per un ritorno allo sport in sicurezza deve essere eseguito un percorso riabilitativo con fasi funzionali progressive che permetta di ripristinare forza muscolare, controllo neuromotorio, allenamento aerobico, prontezza psicologica.