Che cos’è?
Una distorsione del ginocchio è un evento traumatico per l’articolazione, causato da traumi diretti o indiretti, si verifica quando l’articolazione viene forzata in un movimento eccessivo e violento, superando il suo normale arco di movimento. In base all’intensità del trauma può causare dolore, gonfiore, instabilità, blocco articolare e può portare alla lesione di uno o più legamenti (legamento collaterale mediale LCM, leg. Collaterale laterale LCL, leg. Crociato anteriore LCA, leg. Crociato posteriore LCP) o delle altre strutture articolari (menischi, cartilagine).
Che cosa fare – La valutazione clinica
Una attenta valutazione clinica è il primo passo fondamentale per determinare quali possono essere le strutture coinvolte nel trauma distorsivo e guidare l’esecuzione degli eventuali esami strumentali diagnostici evitando quelli non necessari.
La raccolta dell’anamnesi e l’esecuzione dell’esame obiettivo ortopedico permettono di ottenere molte informazioni utili per la diagnosi.
Storia del trauma: meccanismo traumatico (diretto vs indiretto, valgismo vs varismo, anteriore vs posteriore, torsione), “colpo sentito” o “pop”, instabilità (episodi di cedimento), presenza di versamento articolare o tumefazione extra articolari, capacità di carico immediato.
Ispezione e palpazione dell’articolazione: deformità dell’asse anatomico, gonfiore, comparsa di ecchimosi, dolore alla pressione sulle superfici ossee o lungo il decorso delle strutture legamentose.
Range di movimento (ROM): valutare escursione, presenza di dolore, eventuale presenza di blocco dell’estensione e flessione passiva ed attiva.
Test clinici specifici per valutazione di strutture legamentose o meniscali o articolazione femoro rotulea.
Cosa fare – Gli esami strumentali
La radiografia standard del ginocchio (RX), troppo spesso sottovalutata dai pazienti è il primo esame fondamentale in caso di trauma per escludere l’eventuale presenza di fratture.
Esistono regole cliniche standardizzate che permettono al medico che esegue la prima valutazione clinica di definire la probabilità per il paziente di avere una frattura e la necessità conseguente di eseguire un esame – le ottawa knee rules.
L’ecografia è un utile strumento diagnostico, quando disponibile in associazione alla valutazione ortopedica, per valutare senza la necessità di ricorrere ad una risonanza magnetica le strutture legamentose extra articolari (LCM, LCL) e le principali strutture tendinee (tendine rotuleo e tendine quadricipitale).
La TC viene solitamente richiesta in presenza di fratture che coinvolgono la superifcie articolare per completare la stadiazione diagnostica e pianificare l’intervento chirurgico.
La risonanza magnetica (RM) è l’esame più sensibile per la valutazione del ginocchio ed è considerata il gold standard per lesioni legamentose, meniscali, cartilaginee, osteocondrali, tendinee. Tuttavia, perché sia davvero d’aiuto per la definizione della diagnosi deve essere eseguita in strutture che abbiano macchinari adeguati (per il ginocchio il campo magnetico del macchinario con cui viene eseguito l’esame deve essere di almeno 1.5 Tesla). Inoltre, proprio perché molto sensibile, spesso mostra anche alterazioni che non sono significative dal punto di vista clinico, per questo motivo dovrebbe sempre essere accompagnata da una attenta valutazione clinica ed una attenta interpretazione e spiegazione condivisa tra ortopedico e paziente.
Cosa fare – La fase acuta
La decisione fra terapia non chirurgica o chirurgica verrà presa dall’ortopedico dopo il completamento dell’iter diagnostico e dipenderà da: struttura coinvolta, grado di lesione, presenza di lesioni associate, richieste funzionali del paziente (sport, lavoro), età, tolleranza al rischio.
Fin da subito però il paziente, guidato da ortopedico e fisioterapista, dovrà gestire la fase acuta del trauma a partecipare attivamente al percorso di cura per ottimizzare il recupero.
Nei primi giorni lo scopo è controllare il dolore, l’ infiammazione e proteggere le strutture lesionate, evitando danni secondari. É ben riassunto dall’acronimo inglese POLICE: Protection, Optimal Loading, Ice, Compression, Elevation.
L’uso di stampelle ed eventualmente tutori o apparecchi gessati permette di proteggere le strutture articolari coinvolte dal trauma. In caso di fratture verrà proibito il carico, in tutte le altre situazioni le stampelle serviranno per riuscire a dare il carico ottimale all’articolazione in assenza di dolore e cercando di mantenere lo schema del passo più fisiologico possibile (PROTECTION e OPTIMAL LOADING). Il ghiaccio (ICE), gli strumenti di compressione (COMPRESSION) ed il mantenimento dell’arto in posizione elevata (ELEVATION) permettono di ridurre gonfiore e dolore.
Gli anti infiammatori andranno utilizzati solo dopo parere medico perché possono aiutare a ridurre dolore ed infiammazione nei traumi articolari ma possono essere controproducenti nelle problematiche muscolari e tendinee.
Non appena possibile, secondo le indicazioni ortopediche specifiche per il tessuto lesionato e con la supervisione e l’esperienza di un fisioterapista andrà reintrodotto il movimento dell’articolazione e la sollecitazione delle strutture muscolari e tendinee con una prima fase di mobilizzazione precoce e reintroduzione della contrazione muscolare per evitare l’inibizione e l’atrofia post traumatica ed una seconda fase di rinforzo e recupero del controllo motorio.
In base alla diagnosi definitiva, se la patologia permetterà un trattamento solo conservativo, seguirà poi la fase di ritorno alla funzionalità ed allo sport, altrimenti l’ortopedico proporrà l’intervento chirurgico e guiderà la riabilitazione post chirurgica per il ritorno alla funzionalità ed allo sport.
Conclusioni
La gestione ottimale di una distorsione acuta del ginocchio richiede:
1. valutazione accurata, clinica e strumentale, per definire gravità e strutture coinvolte;
2. decisione terapeutica personalizzata (chirurgico vs non chirurgico) basata su grado, domanda funzionale, presenza di lesioni associate;
3. riabilitazione acuta ben modulata, che equilibri protezione e mobilizzazione, controlli dolore e gonfiore, attivi progressivamente il movimento, la forza, la stabilità;
4. trattamento conservativo fino al recupero funzionale oppure intervento chirurgico e riabilitazione post-operatoria con adeguata progressione funzionale, monitoraggio continuo e criteri funzionali chiari per il ritorno allo sport/attività.